ملحق - نموذج الإفصاح الخاص بقانون الإمتثال الضريبي للحسابات الأجنبية واتفاقية معيار الإبلاغ المشترك Please enable JavaScript in your browser to complete this form.أولا : بيانات العميلالاسم الكامل *يرجى كتابة الاسم باللغة العربية فقطرقم التداول *الجنسية *رقم الهوية / جواز السفر *تاريخ الميلاد *مكان الميلاد *الدولة التي تقييم بها حالياً *العنوان الدائم *رقم الهاتف *البريد الإلكترونيثانيًا: الإفصاح الخاص بقانون الإمتثال الضريبي للحسابات الأجنبية (فاتكا) 1-هل أنت مواطن أمريكي أو تحمل الجنسية الأمريكية؟ *نعملا2- هل أنت من مواليد الولايات المتحدة الأمريكية؟ *نعملا3. هل تحمل بطاقة الإقامة الدائمة (Green Card) في الولايات المتحدة الأمريكية؟ *نعملا4. هل لديك عنوان إقامة أو عنوان بريدي في الولايات المتحدة الأمريكية؟ *نعملا5. هل لديك حساب مصرفي أو أي التزامات مالية ضريبية تجاه الولايات المتحدة الأمريكية؟ *نعملا6. إذا كانت إجابتك "نعم" لأي من الأسئلة أعلاه، يرجى تزويدنا برقم التعريف الضريبي الأمريكي (U.S. TIN):ثالثًا: الإفصاح الخاص باتفاقية معيار الإبلاغ المشترك1. هل لديك إقامة ضريبية في دولة / دول غير الكويت؟ *نعملاإذا كانت الإجابة نعم، يرجى تحديد الدولة ورقم التعريف الضريبي (TIN):يرجى ذكر التفاصيل2. هل لديك الإقامة الدائمة في أحد الدول واجبة الإبلاغ؟ *نعملا3. هل لديك أكثر من عنوان إقامة أو عنوان بريدي في دولة أخرى غير الدولة محل الإقامة الضريبية أو عنوان إقامة حالي في أحد الدول واجبة الإبلاغ ؟ *نعملاإذا كانت الإجابة نعم، يرجى ذكر التفاصيل:4. هل لديك تفويض بالتوقيع أو حساب مشترك أو سلطة تحكم على أموال في مؤسسة مالية خارج الكويت أو لديها عنوان في أحد الدول واجبة الإبلاغ ؟ *نعملاإذا كانت الإجابة نعم، يرجى ذكر التفاصيلالتوقيع * Clear Signature يرجى التوقيع بما يتوافق مع التوقيع الموجود في العقد الموحد، ليتم اعتماده من قبل الشركة.بمجرد إرسال هذا الطلب، أقر ان جميع المعلومات الواردة صحيحة ودقيقة، وألتزم بإخطار شركة التجاري للوساطة المالية خطيًا فورًا في حال حدوث أي تغيير في وضعي الضريبي أو المعلومات المقدمة. كما أفوض الشركة بتزويد أي بيانات مطلوبة للجهات الرقابية أو التنظيمية أو القانونية أو مصلحة الضرائب الأمريكية أو السلطات الضريبية الأجنبية ذات العلاقة وفقًا للقوانين واللوائح المعمول بها، وأوافق على إلتزامي بكافة القوانين واللوائح المحلية والدولية ذات الصلة. Comment ارسال